※医療機関や相談機関に通われている方は、担当の医師やカウンセラーにご相談のうえ、ご参加ください。
(以前、旧姓で日精研の講座を受けられた方のみ)
(ここでチェックを入れた住所、電話番号を下記にご記入ください)
(例:123-4567)
(例:2-3-27)
(例:03-1234-5678、または0312345678)
(例:for@example.com)
(連絡をとりやすいところにチェックを入れてください)
(例:03-1234-5670、または0312345670)
(勤務・在学等されていない場合は“なし”とご記入ください)
入金のご案内はメールでお送りしております。勤務先(所属先)の手続きのために請求書が必要な方は、請求書の宛名を下記にご記入ください。
(上記の連絡先と異なる場合のみご記入ください)